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紹介患者様受診予約

患者様をご紹介いただく場合は、「紹介患者様受診予約依頼書」にご記入頂き、下記の手順にそってFAXしてください。

お申し込みの流れ

Step.1  紹介患者様受診予約依頼書をダウンロード

紹介患者様受診予約依頼書をご記入頂きFAXにてお申し込みください。

紹介患者様休診予約依頼書

Step.2  紹介患者様受診予約依頼書をご記入頂きFAXにてお申し込み下さい。

・受付時間内(月~土曜日 9時~16時45分)にFAXをお願い致します。
(時間外受診に関しましては当院代表075-331-8778に直接お電話をお願い致します。)
・事前に診察情報提供書を準備頂いている場合は、ご一緒にFAXして下さい。
・保険情報欄のご記入は、保険証をFAXして頂ければ不要です。

Step.3  受診予約依頼確認書をFAXにて返送致します。

地域医療連携室にお申し込み後、速やかに受診予約依頼確認書をFAX致します。
(受付時間外にお申込み頂いた場合、後日、受診予約依頼確認書をFAXさせて頂く場合もございます)

Step.4 患者様受診について

受診当日、診療情報提供書、フィルム(貸し出しがあれば)、保険証等の持参をお願い致します。

Step.5 紹介元への結果報告について

受診後に患者様に手渡し又は郵送にて受診結果をご報告させて頂きます。